Επέμβαση κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής

Κατάλυση κοιλιακών εκτάκτων συστολών σε ασθενείς χωρίς δομική καρδιακή νόσο

​

   Οι συχνές κοιλιακές έκτακτες συστολές σε ασθενείς χωρίς δομική καρδιακή νόσο είναι μία οντότητα που έχει κοινά χαρακτηριστικά με τις κοιλιακές ταχυκαρδίες σε ασθενείς χωρίς δομική καρδιακή νόσο. Προφανώς, υπάρχει διαφορά στον τρόπο εκδήλωσης του αρρυθμικού φαινομένου, όμως οι δύο αυτές καταστάσεις διερευνώνται διαγνωστικά με τον ίδιο τρόπο και έχουν παρόμοια θεραπευτική αντιμετώπιση. Θεραπευτική αντιμετώπιση απαιτείται όταν υπάρχουν συμπτώματα ή όταν είναι τόσο μεγάλο το αρρυθμικό φορτίο, που έχει προκαλέσει εκδηλώσεις καρδιακής δυσλειτουργίας. Η φαρμακευτική αγωγή και η κατάλυση αποτελούν τις δύο βασικές θεραπευτικές δυνατότητες. Η κατάλυση μπορεί να εξασφαλίσει μόνιμη θεραπεία και επομένως προτιμάται σε ασθενείς με έντονα συμπτώματα.

​

Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η κατάλυση;

Ένδειξη για να υποβληθούν σε κατάλυση έχουν οι παρακάτω κατηγορίες ασθενών:

• Ασθενείς με συμπτώματα από συχνές κοιλιακές έκτακτες συστολές παρά τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής

• Ασθενείς με συμπτώματα από συχνές κοιλιακές έκτακτες συστολές που δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή

• Ασθενείς στους οποίους η φαρμακευτική αγωγή έχει προκαλέσει κάποια παρενέργεια.
Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής (πχ. β-αποκλειστές) μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες, (όπως σημαντική βραδυκαρδία) και ενδεχόμενα να δημιουργήσει περισσότερα συμπτώματα στον ασθενή. Ίσως το πιο δραστικό φάρμακο για την καταστολή των κοιλιακών εκτάκτων είναι η αμιωδαρόνη, όμως λόγω των σημαντικών της παρενεργειών πρέπει να αποφεύγεται, τουλάχιστον ως θεραπεία πρώτης εκλογής.

• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με μεγάλο αρρυθμικό φορτίο (>10.000 έκτακτες κοιλιακές συστολές το 24ωρο), οι οποίοι έχουν ενδείξεις επιδείνωσης της καρδιακής λειτουργίας εξαιτίας της αρρυθμίας (ταχυμυοκαρδιοπάθεια).

​​

Ποιος είναι ο επεμβατικός στόχος;

   Ο στόχος της επέμβασης είναι ο «καυτηριασμός» της εστίας που παράγει την κοιλιακή ταχυκαρδία. Ήδη από ένα πλήρες ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών μπορούμε να γνωρίζουμε την θέση, την εστίας προέλευσης των κοιλιακών εκτάκτων συστολών. Μπορούμε δηλαδή, πριν από την επέμβαση να πιθανολογήσουμε τη θέση στην οποία θα επιτευχθεί και η κατάλυσή τους. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της επέμβασης, πού θα γίνει η λεπτομερής χαρτογράφηση θα εντοπίσουμε ακριβώς τη θέση και εκεί θα χορηγήσουμε ενέργεια. Το απόλυτα επιτυχές αποτέλεσμα είναι η εξάλειψη της οποιαδήποτε αρρυθμίας προέρχεται από τη συγκεκριμένη εστία.

​

   Μερικές φορές, κατά τη διάρκεια της χαρτογράφησης σε ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία, που προηγούμενα είχε χαρακτηριστεί ιδιοπαθής, διαπιστώνουμε περιοχές χαμηλού ηλεκτρικού δυναμικού που πιθανόν σχετίζονται με την αιτία της ταχυκαρδίας. Οι ευαίσθητες δηλαδή τεχνικές χαρτογράφησης, που χρησιμοποιούμε κατά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, μπορούν να μας αποκαλύψουν μικρής έκτασης παθολογικές περιοχές που δεν ήταν δυνατόν να αποκαλυφθούν προεπεμβατικά ακόμα και με πολύ ευαίσθητες εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Τα ευρήματα αυτά πρέπει να μας παρακινούν για στενότερη παρακολούθηση αυτών των ασθενών και ίσως εκτενέστερο έλεγχο για εκτίμηση του αρρυθμικού κινδύνου.

​

Προετοιμασία του ασθενούς για την επέμβαση

   Η επέμβαση κατάλυσης δεν χρειάζεται ιδιαίτερη προετοιμασία από πλευράς του ασθενούς. Γενικώς χρειάζεται:

• Να διακοπούν οποιασδήποτε φύσεως αντιαρρυθμικά φάρμακα για τουλάχιστον 5 ημέρες

• Εάν πρόκειται για αμιωδαρόνη, το διάστημα διακοπής που απαιτείται είναι πολύ μεγαλύτερο (>20 ημέρες)

• Εάν λαμβάνει αντιπηκτικά ή άλλα αντιθρομβωτικά φάρμακα θα πρέπει να γίνεται προηγούμενη συνεννόηση με τον γιατρό του για να λάβει οδηγίες σχετικά με τον περιεπεμβατικό χειρισμό των φαρμάκων.

   Σε ότι αφορά την υπόλοιπη φαρμακευτική αγωγή, αυτή μπορεί να συνεχίζεται κανονικά ακόμα και την ημέρα της επέμβασης.

Ο ασθενής, κατά την επέμβαση, πρέπει να είναι νηστικός το ίδιο πρωί (μπορεί να έχει πάρει κανονικά βραδινό), ενώ εάν η επέμβαση γίνεται απόγευμα, μπορεί να έχει ληφθεί ένα ελαφρύ πρωινό.

Κατά την προσέλευσή του στο νοσοκομείο θα πρέπει να έχει προηγούμενες εξετάσεις, ιδίως ηλεκτροκαρδιογραφήματα.

​

Η διαδικασία της επέμβασης

   Συνηθέστερα, η επέμβαση γίνεται χωρίς γενική αναισθησία, μόνο με τοπική αναισθησία στα σημεία των παρακεντήσεων. Ωστόσο, εάν η επέμβαση δεν μπορεί να γίνει ανεκτή χρησιμοποιείται πιο βαθιά καταστολή. Στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο, ο ασθενής θα συνδεθεί με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Θα γίνουν, με τοπική αναισθησία, οι παρακεντήσεις στην άνω περιοχή των μηρών για να τοποθετηθούν στις μηριαίες φλέβες ειδικά θηκάρια (σωληνάκια) μέσα από τα οποία εισέρχονται οι ηλεκτροφυσιολογικοί καθετήρες (μικρά ηλεκτρόδια) που τοποθετούνται σε ειδικές θέσεις στο εσωτερικό της καρδιάς. Παραλλήλως, εισάγετε και ένας πηδαλιουχούμενος καθετήρας, ο καθετήρας κατάλυσης, που μπορεί να κάνει χαρτογράφηση αλλά και κατάλυση. Ο καθετήρας κατάλυσης, εάν η εστία των εκτάκτων συστολών εδράζεται στην δεξιά κοιλία, θα εισαχθεί από την μηριαία φλέβα, θα ακολουθήσει την κάτω κοίλη φλέβα, για εισαχθεί στον δεξιό κόλπο της καρδίας και περνώντας από την τριγλώχινα βαλβίδα, στην δεξιά κοιλία. Αν η εστία βρίσκεται στην αριστερή κοιλία ή την αορτική ρίζα, ο καθετήρας εισάγεται από την μηριαία αρτηρία και οδηγείται διαμέσου της αορτής στο εσωτερικό της αριστερής κοιλίας. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και δεύτερη οδός προσέγγισης της αριστερής κοιλίας, διαμέσου του μεσοκολπικού διαφράγματος (το διάφραγμα που χωρίζει τον δεξιό και τον αριστερό κόλπο), αφού γίνει διαφραγματική παρακέντηση. Σε πολύ σπανιότερες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται η οδός του στεφανιαίου κόλπου και των στεφανιαίων φλεβών ή η επικαρδιακή προσέγγιση.

Με τους καθετήρες λαμβάνουμε την καταγραφή των ηλεκτρικών σημάτων από τις καρδιακές κοιλότητες. Τα σήματα αυτά προβάλλονται στα συστήματα χαρτογράφησης του εργαστηρίου. Στις επεμβάσεις κατάλυσης κοιλιακών εκτάκτων ή κοιλιακής ταχυκαρδίας χρησιμοποιείται σύστημα τρισδιάστατης χαρτογράφησης που μας επιτρέπει την «real time» εμφάνιση των καθετήρων και την πλοήγησή τους, χωρίς την χρήση ακτινοσκόπησης. Το τρισδιάστατο σύστημα μας βοηθά ακόμα στη δημιουργία ενός λεπτομερούς τρισδιάστατου χάρτη της καρδιάς, που απεικονίζει την πορεία του ηλεκτρικού ερεθίσματος. Τα στοιχεία αυτά μας βοηθούν να εντοπίσουμε ακριβώς την εστία των εκτάκτων κοιλιακών συστολών ή της κοιλιακής ταχυκαρδίας και να δώσουμε ενέργεια.

​

   Ένα από τα προβλήματα που μπορεί να συναντήσουμε σε επεμβάσεις κατάλυσης κοιλιακών εκτάκτων συστολών ή ιδιοπαθούς κοιλιακής ταχυκαρδίας, είναι κατά τη διάρκεια επέμβασης ο ασθενής να μην παρουσιάζει αρρυθμία, κάτι που προκαλεί δυσκολία στο να επιτευχθεί λεπτομερής χαρτογράφηση. Το πρόβλημα αυτό λύνεται με προσεκτική επιλογή ασθενών με μεγάλο αρρυθμικό φορτίο και κατά τη διάρκεια της επέμβασης με ειδικούς χειρισμούς (ενδοφλέβια ισοπροτερενολη για ευόδωση της εμφάνισης της αρρυθμίας, χρησιμοποίηση βηματοδοτικής χαρτογράφησης, χρησιμοποίηση του συστήματος χαρτογράφησης χωρίς επαφή Ensite Array).

   Ο στόχος της κατάλυσης είναι η εξάλειψη κάθε αρρυθμίας που προέρχεται από την εστία της ταχυκαρδίας. Εάν το αποτέλεσμα αυτό παραμένει για περίπου 30 λεπτά από την τελευταία χορήγηση, η επέμβαση ολοκληρώνεται. Γίνεται αιμόσταση στα σημεία των παρακεντήσεων και ο ασθενής, αφού πιθανόν μείνει για λίγη ώρα στην ανάνηψη, επιστρέφει στο θάλαμο.

Μετά την επέμβαση

Ο ασθενής αμέσως μετά την επέμβαση επιστρέφει στο θάλαμο, όπου μένει κατακεκλιμένος, προσέχοντας τις πρώτες ώρες να μην κάνει έντονες κινήσεις των κάτω άκρων. Η κινητοποίηση μπορεί να γίνει την ίδια ημέρα ή το επόμενο πρωί. Την επόμενη μέρα το πρωί γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα και ο ασθενής, αφού λάβει οδηγίες, εξέρχεται από το νοσοκομείο. Την μεθεπόμενη ημέρα της επεμβάσεως μπορεί να επανέλθει κανονικά στις φυσικές του δραστηριότητες.

Θα πρέπει κατόπιν των οδηγιών του γιατρού να ακολουθηθεί περιοδικός έλεγχος για να δούμε εάν επανεμφανίζεται η αρρυθμία. Επίσης, επί επανεμφάνισης των συμπτωμάτων θα πρέπει και πάλι ο ασθενής να ελεγχθεί.

​

Ποιο είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα από την κατάλυση;

   Το αναμενόμενο αποτέλεσμα της επέμβασης, κάτι που επιτυγχάνεται σε περισσότερο από 85% των περιπτώσεων, είναι η εξάλειψη των εκτάκτων κοιλιακών συστολών που προέρχονται από τη συγκεκριμένη εστία που καταλύθηκε (καυτηριάσθηκε). Παρά το ότι, το αποτέλεσμα κατά το τέλος της επέμβασης μπορεί να είχε κριθεί επιτυχές, υπάρχει μία πιθανότητα 10-20% για υποτροπή των κοιλιακών εκτάκτων συστολών. Η υποτροπή πιθανά συμβαίνει, διότι οι μικρές βλάβες που προκλήθηκαν από τον θεραπευτικό «καυτηριασμό» αποκαθίστανται και η εστία της αρρυθμίας «ξαναζωντανεύει». Εάν συμβεί αυτό η επέμβαση κατάλυσης μπορεί να επαναληφθεί.

Υπάρχουν κίνδυνοι από την επέμβαση;

   Η επέμβαση κατάλυσης για κοιλιακές έκτακτες συστολές είναι μία πολύ ασφαλής επέμβαση με ποσοστό 0 έως 3%.